一般質問の議事録

2008年12月12日

遅くなりましたが、私の一般質問の問答を掲載いたします。感想は次に書きます。

　

１、田川市立病院のあり方について

　

Ｑ１：田川市立病院については先日の新聞報道以降、多くの市民から「市立病院は本当に大丈夫なのか？」という声を頂くようになった。田川市立病院が地方公営企業法に定められた「企業」として、企業改革を断行することが喫緊の課題である。

　

しかし、そもそもこの経営問題に関しては、すでに平成１６年度に１７００万円もの資金を投じ「田川市立病院経営健全化支援業務報告書」を作成し改革に取り組んでいる。この中身を見ると、増収対策、コスト削減のほか、経営形態のあり方まで踏み込んで改善策が出されている。またその実行のために経営健全化委員会や経営改善部会、また診療単価向上ワーキンググループなど１１のワーキンググループが組織されている。

　

「田川市立病院経営健全化支援業務報告書」がだされて約４年がたち、経営健全化委員会や各種ワーキンググループがどのような議論をし、どう報告書に沿って改善されたのか、またはされなかったのか、そしてその理由は、などがどういう形で総括されているのかを第１点目の質問として執行部の見解を求める。

　

第２点目に公立病院改革プランについて。総務省は今年度中に公立病院を持つ自治体に対して、公立病院改革プランの作成を求めており、具体的には策定後３年以内に経常黒字が達成される水準を目標にしなければならない。また公立病院間の再編・ネットワーク化に関しては都道府県が主導して行うものだが、これも具体的なパターン例を総務省側が示した中で行わなければならないとされている。特に２次医療圏、田川市で言うと田川市郡が２次医療圏内になるが、その２次医療圏内での再編・ネットワーク化を５年以内に行うこととされている。今後確実にこの公立病院改革プランによって、大規模な自治体病院再編がされることだと私は思っている。

　

田川市立病院も公立病院改革プランを作成中だが、その中で重要になってくるのが、地域住民の声だと私は思う。なぜなら、田川市立病院は「田川市立病院中期経営計画」の「めざす病院像について」の第１番目に、「地域に密着した医療の充実」をあげているから。改革プラン作成において、地域住民の意見等を取り入れることを求めるが病院長の見解を求める。

　

最後に病院経営における病院長の見解について。先ほど述べたとおり、公立病院改革プランの作成と実行によって公立病院を取り巻く状況は一気に変わる。また公立病院の再編範囲が２次医療圏を総務省が設定していることからも、２次医療圏の中核病院としての田川市立病院の役割は今後非常に高まることが予想される。

　

そういった中、田川市立病院の事業管理者としての市長はもちろんのこと、毎日田川市立病院に出勤し、田川市立病院のことを誰よりも知っている田川市立病院病院長の役割は非常に重要である。事実、「自治体病院開設者協議会」による「自治体立優良病院表彰」を受賞した病院の多くが、病院長が主導的な役割を担い改革を実行したところばかりであることからも、病院改革における病院長の役割は非常に重要なことが示されている。

　

以上の点から、病院長が今後田川市立病院をどのような病院として位置づけたいのか、基本的な考えについて見解を求める。

　

Ａ１：（市長）病院経営の検討委員会を新しい病院経営の立て直しをしている。過去のこといろいろある。しかし古きを知り新しきを知る、常に時代の流れに沿った対応をしていかなくてはならない。したがって今ここでどのように（病院経営を立て直すか）について具体的には申し上げられないが、確実に市立病院の再生に向けた検討がされているところである。

　

Ａ２：（病院長）平成１１年２月に移転新築後、平成１２年度決算において不良債務が１億３５００万円の不良債務が発生した。その後病院内に８０数名で構成するワーキンググループを立ち上げ、診療材料や薬品購入等で適正化、業務委託の再点検を図った。その結果、最大４億３９００万円をピークに、平成１６年度には不良債務を解消した。また平成１６年度において、病院経営健全化支援業務を実施し、さらなる改善を図ってきた。その効果額は平成１８年３月の厚生委員会に報告したが、平成１６年度において約９０００万円以上、平成１７年度においても約６０００万円近くになったと推計する。

　

しかし平成１４年度以降、４度にわたる診療報酬の改定によってマイナス８％の改定となっている。また平成１６年度から始まった新医師臨床研修制度による慢性的な医師不足で病院経営は著しく変動してきた。平成１８年度には人工透析部門の拡張などを図ってきたが、医師不足が今年度に入り収益に影響してくることになってきた。これにより、医業収益で大幅な減額をお願いしなければならなくなった。

　

「田川市立病院経営健全化支援業務報告書」でもらった意見の中には経営形態のあり方の意見も出ているが、これについては今回設置される庁内検討委員会で協議が始まることになっている。しかし報告書にもあるように、経営形態を見直すだけではなく、経営改善については日々模索していかなければならないと考えている。

　

地方における公的使命として担わなければならない部分も（田川市立病院には）あり、病院それぞれにも個別の特徴があることから、広く意見を聞いて田川市立病院のあり方を検討していきたい。

　

公立病院改革プランについては、経営の効率化、ネットワーク化、経営形態の見直し等を銘記する必要がある。しかし病院内だけでこの結論を出すのは困難なため、今後庁内の検討委員会での協議を踏まえた上で、患者や地域住民のご意見をいただきながら、作成することになるのではないかと考えている。

　

国は公立病院の役割として不採算の部門も担う必要があることから、非公務員型の独立行政法人化を求めている。しかし地方の中核病院として切り捨てられない部分もあることから、地域の意見を十分に聞いて進めないといけない。

　

今後の田川市立病院については、最盛期より３割の医師がいなくなり、３１名の体制のまま病院診療を続けると、心身ともに疲弊することが危惧される。このような中、予算の大幅な削減を提案しなければならないことは非常に心苦しい思いである。公立病院の指名は採算面と公立病院の使命という両面を求められるので非常に難しいが、田川市立病院の求められる使命は地域の中核的な医療機関として機能すること、住民が安心して受診できることではないかと考えている。

　

現在庁内検討委員会がたちあがっており、ここでの意見を聞きながらあるべき姿を検討していかなければならないと思う。しかし医師の確保が最優先課題であることは変わりはないので、その点は議会や執行部の協力を求めたい。

　

再質問①

　

Ｑ１：医師・看護師の待遇改善について。他の自治体では給与のアップが行われたりしている。田川市立病院の平均給与が他の自治体病院と比べどうかという資料は持ち合わせていないが、平均化平均以下だと聞いている。医師の給与について増額も含めた検討はしないのか。

　

また看護師についても、現在の６階西病棟は現状の看護師の数では、夜勤等のローテーションが組めないのでは、という指摘も聞いている。看護師確保について、島根県大田市立病院が２４時間保育を１２月１日から開設をし、夜間の看護体制の維持を図っている。ほかにも途中で看護師をやめ、復帰する看護師を対象に病院が研究を行って雇っているという民間病院もあると言う。医師・看護師確保に関してはもちろんネットワークも重要だが、こういった待遇改善は市側だけですぐにできることだ。この件についての見解を市長に聞きたい。

　

Ａ１：（市長）当然医師確保のためには待遇改善は必要。現行のままでは医師の確保は難しいと言っても過言ではない。どうすれば医師確保が出来るのか多面的な検討が必要。また新しい取り組みも今の病院に課せられた課題ではないかと思っている。

　

再質問②

　

Ｑ１：待遇改善について言えばいわゆるコンビニ受診と言われる問題だ。夜間・休日の救急外来件数は平成１９年で８３８２件。人口５万人規模の自治体病院ではかなり多かったはず。コンビニ受診に対する対策は考えているか。

　

Ｑ２：庁内の検討委員会をつくっているが、すでに病院内にも健全化委員会がすでに平成１６年度に作られている。そことの整合性はどうなるのか。

　

意見１：公立病院改革プランの作成は平成の大合併と似ていると感じている。２次医療圏内による公立病院の再編・ネットワーク化と言っているが、これはまさに市町村合併時に言われていた人口１０万人以上の市を作っていくというものに近い。しかも県が再編・ネットワーク化を主導すると言う点も市町村合併に似ている。極めつけは、再編・ネットワーク化を実施するに当たっては、債券を発行し、その元利償還部分に関しては地方交付税措置をするという制度。これはまさに市町村合併のときの合併特例債そのものだ。ぜひ執行部は再編・ネットワーク化について、田川地域の中核公立病院を持つ市として、周辺市町村と今の段階から十分に連携をとってほしい。動き出してからでは、かつての市町村合併での合併あり気という批判に近い形で再編ありきの議論が進む危険性があると思う。

　

Ａ１：（副市長）庁内検討委員会の責任者として答える。庁内検討委員会は１度開いている。庁内検討委員会の目的は、病院内での改革は庁内検討委員会で行うことではないのではないか、と基本的に思っている。経営形態のあり方を主議題として庁内検討委員会を進めていきたい。

　

Ａ２：（市長）病院が合併すれば生き残るか、という議論もある。まず公立病院のあり方をしっかりもたないといけない。公立病院を寄せ集めたから医師が増えると言うことにはならない。国の制度改正がまず第一ではないか。一市町村の考え方だけで病院の立て直しは不可能と言っても過言ではない。

　

再質問③

　

Ｑ１：先日の二場議員が開業医に聞いた中身は①救急対応の問題②地域医療連携についてだった。これはまさに今の田川市立病院の問題点を端的に示している。

　

それは田川市立病院が急性期病院としての役割を十分に担っているのかどうかということ。この指摘は「田川市立病院経営健全化支援業務報告書」にもある。田川市には人口１万人当たり３３．９人の医師がいる。これは全国１７８８自治体の中で５２番目に高い数字だ。１００００人あたりの病院・診療所数は１１．８ヶ所とこれも１８７７自治体中３２番目ともっと高い数字になっている。

　

人工透析や糖尿病などの特化すべきものは別として、急性期を終えた亜急性期・療養期に関しては地域医療機関に任せる、そして田川市立病院は急性期・救急病院としての役割をより強化することが平成１６年から言われている。また「公的資金補償金免除繰上償還に係る公営企業経営健全化計画」「田川市立病院中期経営計画」にも「急性期医療機関としての位置づけの明確化」をあげている。急性期病院としての役割が明確化すれば、「田川市立病院経営健全化支援業務報告書」に指摘されてある「医師においても限られた人数と診療時間の中で、外来診療等に負担がかかりすぎて、思うような診療が提供できないなどのジレンマに陥っているのではないでしょうか」という問題は解消する。それが医師の負担軽減にもつながるはずだ。急性期病院の明確化について病院長としての見解を聞きたい。

　

Ａ１：（病院長）先ほど話のあった病院のコンビニ化と関係している。救急に来る患者の半数以上が入院を必要としない、軽症患者ばかり。他の近隣病院も同様の傾向である。

　

（田川市立）病院は入院を必要とする患者の受け入れが使命だと考えいる。しかし夜間外来に関してコンビニ感覚で利用することが医師の疲弊の原因となっている。２年前から地域医師会に対して、軽症患者をなるべく見てほしいと何度も申し入れてきた。ようやく医師会も検討するという言っているが、具体的な回答はない。医師のワークアンドライフバランスを達成していきたい。

　

地域連携に関しては、地域医療連携室を立ち上げている。実際、私たちが患者をとるということはない。そもそも（田川市立）病院はどちらかというと入院患者を大事にする、外来に関してはほとんど地域の医療機関でいいという考え方に立っている。ただし透析や特化した診療分野に関しては、専門医がいるのでそこで対応している。今後もかかりつけ医に帰っていただくよう努力していきたい。

　

再質問④

　

Ｑ１：コンビニ受診に関しては、病院長がまさに医師の疲弊の原因として述べた。検討委員会でもこの問題についてぜひ取り組んでほしい。また先日島根県益田市議会の議員がコンビニ受診を控えるよう議会として街頭に立ち市民に訴えたそうだ。一体となった医師負担の軽減を図るべき。

　

急性期病院の議論で重要になってくるのが、診断群分類包括評価、通称ＤＰＣについて。これはもう急性期病院では必須ともいえるもので、麻生飯塚病院・社会保険田川病院などはすでに導入している。この議論はされたのか？

　

Ａ１：（病院長）ＤＰＣについては、病院としての収入のメリット、退院日数の短縮というメリットもある。ＤＰＣについては研究をしているが、あまり効果がないというところもある。まず電子レセプト、カルテとあわせて、メリットはないのではと考えている。しかし時代の流れもあるので検討は続けたい。

　

再質問⑤

　

Ｑ１：どういう組織であっても意識が大切という病院長の言及があった。その点について聞く。

　

総務省自治財政局地域企業経営企画室の浜田省司室長が平成２０年５月２９日の全国自治体病院協議会定時総会で次のように述べている。「ガイドラインにはいわゆる全部適用・民間譲渡等も書いてありますが、どういった形式をとるにしても、そこで現に働いている人、日々活動している人の意識が変わって、その組織の文化が変わっていかなければ、入れ物だけ変えても実績が伴っていかないというのが残念ながら実態だとお思います」。

　

また「田川市立病院経営健全化支援業務報告書」では「市立病院で働く職員一人ひとりが、今以上に病院のコスト、医療の質、患者サービスについての意識を持ち自ら変化していくことが必要であり、そうすることで病院全体として『環境の変化に対応』できる風土がつちかわれていくのです」と述べている。

　

私が田川市立病院を見た限りでは、ここの職員、医師、看護師はがんばっていても、今の病院の実態や急性期としての病院のあり方について、末端の職員に至るまで意識として共有しているのか、意志統一が十分ではないのではないか。

　

今年の夏、国立病院機構長崎病院の森俊介院長の話を聞く機会があった。森院長は国立長崎病院を赤字から黒字に転換させた実績を持っている。その中で再三述べていたのが、院長と職員との対話だった。

　

院長としても先ほど述べた方針があるのなら、末端の職員に至るまで意志統一を図る機会を作るべきだと考えるが、その点について見解を求める。

　

Ｑ２：平成１９年度に国に提出している「公的資金補償金免除繰上償還に係る公営企業経営健全化計画」では、入院収益について平成１９年度に「患者１人当たり１日３１０００円とする」とある。しかし今回の補正予算では２８７００円まで下げている。

　

２００６年度における３００床以上４００床未満の黒字病院の患者１人１日当たりの入院収益は平均で３９１８８円もある。実に１万円以上の違いだ。

　

診療単価のアップを計画に言及している以上、この点についてどのように考えているのか。改善に向けた動きをしているのか病院長にお聞きしたい。

　

Ａ１：（病院長）いくらコンサルが入っても、職員が意味がないことは重々分かっている。この件については努めていきたい。

　

入院単価については、大きな手術と全身麻酔がないと平均３００００円を超えない。これを達成すべく努力していきたい。

　

意見１：無駄な診療をせよとは言わないが、入院単価アップに関しては計画に書いている以上、いつもセンシティブに見て考えていかないといけないと思う。

　

田川市立病院において求められる改革点は、

　

①急性期病院としての役割強化

②入院収益の増

③医師・看護師の待遇改善

④病院職員全体の意志統一

　

だと思う。田川市立病院は、固定資産税ももちろん免除だし、一般会計の繰り入れも今年度５億７０００万円程度ある。病院職員も総務関係の職員の退職手当も別に病院会計との按分（あんぶん）などせず、すべて一般会計から持っている。また融資関係も極めて低利な融資を受けられる。民間企業だったら融資に際しては、減価償却部分も当然見られるから、その点では累積債務が平成１９年度６４億４３５４万７９４５円ある。民間病院だったらどこも融資はしない。民間企業と比べたらスタートラインから大きく違う。

　

しかし公立になぜ先ほど述べた有利な制度があるのか、それはやはり不採算部門も含めた公的役割としての病院の位置づけがあるからだと思う。その点では急性期病院は今後も公立としての役割を担う必要があると思う。これだけ有利な状況をうまく利用し、改革すれば、きっとすばらしい病院が出来るはずだ。

　

もちろん民間病院の学ばなければならないところはたくさんある。最初に述べたように、田川市立病院も地方公営企業法にのっとった企業なのだから、企業運営の観点から改革を実行する必要があると思う。

　

　

２、市役所の物品購入・委託契約のあり方について

　

Ｑ１：物品購入や委託契約の中身を見ると、様々な面で不効率な契約がある。一例を挙げるとすれば、コピー機について。現在本市のコピー機はリース契約ではなく、１台１００万円～３００万円の機器を購入した上でメンテナンス料を支払っている。これでは仮に数年でコピー機が故障した場合だと莫大な損害になる。なお民間企業は機材も含めたリース契約を結ぶのが一般的で、おおむね５年程度で機材を入れ替えることで、新しい機材を使用できる上、安価な契約を結んでいる。またこのコピー機に関しては、現在本市では各課でバラバラの契約を結んでいるとのことである。これではスケールメリットによる委託料の減額なども図られていない。

　

また委託料に関しては、大きなものとしてパソコン関連の保守委託料などがあるが、これらの契約における競争性も本当に発揮されているのか明確ではなく、たびたび総務文教委員会でも指摘をされてきた事項である。

　

平成２２年度から一般会計でも赤字を出すことが予想されている中、発注方法の見直しは喫緊の課題である。事務レベルでの発注方法の見直しを行うだけでも、多くの税金が無駄にならなくてすむと思う。

　

以上の点から１点目に、物品購入・委託契約に関して全庁的な見直しを実施し、改善を行うことが早急に必要だと考えるが、執行部の見解を求める。

　

２点目にこういった物品購入・委託契約に関しても情報公開をし、市民の税金がどのように使われているのか明らかにすることが、市民の税金を使用している市役所の義務と考える。その点からも、物品購入や委託契約についてホームページ上での公表を行うべきと考えるが、執行部の見解を求める。

　

Ａ１（市長）物品購入は法令に基づいて購入がされているところである。最小の経費で最大の効果を出すように事務を行っている。今回の指摘を参考に、更なる事務の改善に取り組んでいきたい。また情報公開についても積極的に公開しなければならない時期に来ていると思う。

　

Ａ２：（総務部長）コピー機を例に取ると、機器本体の費用と、メンテナンス料を見ていかなければならない。また本体に関しては購入かリース契約かを検討する必要がある。これまでコピー機は購入をしてきた。委託業務についても、基本的に入札を行っている。

　

事務機器の導入に当たっては、リースの有効性や一括した導入の効果などを検討する必要がある。委託業務についても現在は単年度契約を基本としているが、複数年度契約をすることでの経済的なメリット、またそもそも委託すべき内容なのかなどは検討を重ねたいと思う。

　

入札・契約制度改革については、契約対策室に一本化する予定である。その過程でより有利な方法はないか検討していきたい。

　

次に物品購入等での情報公開は、すべては困難だが、情報公開する範囲を定め、積極的に公開するのが適切かと考えている。法律で定められた入札や随意契約の金額に応じて公表を行うのは意義があることだと考えている。

　

現在契約についての情報公開は、契約対策室と財政課で行っている。しかし他の課の入札案件が情報公開されていないというのは、議員が指摘した通りである。他の住民サービスに支障がない範囲で、なお住民の利益に寄与するよう情報公開を行うのは行政の責務。今後も改善していきたい。

　

再質問　

Ｑ１：物品購入に関しては、執行部も取り組みを検討するという意見を言った。これをかいぜんするだけでもかなりの税金が有効に使える。

　

以前梅林議員が香春町職員のときに経験した財政再建団体の体験を聞いたが、よほど地方自治とはいえない状況だった。そうならないためにも、紙一枚、鉛筆一本からコストを見ていかなければならない。また裏紙や使用済み封筒の再利用はすでに市立小中学校はしているが、本庁はしていない。本庁としてできることないのか検討すべき。

　

委託料に関しては、パソコン関係は全面的に見直すべき。本当にその業者のみしかできないのか、他の業者と競争できる部分はないのか、検討してほしい。

　

またこういった契約方法をしたほうがいいのではないか、これは無駄な契約内容になっていないか、という指摘も監査委員会はすべきだと考える。しかし、私が調べる限りそういう指摘は監査委員会からでていない。監査委員会として、今後物品の購入方法、発注方法についてどのように取り組むのか聞きたい。

　

Ａ１：（監査委員会事務局長）監査委員会としては、文言のチェックに終始してきた経緯があると思う。今日の質問を受け、委託料の積算根拠、契約締結の方法などについても今後監査を重視していきたい。

　

意見１：財政が厳しいときだからこそ、監査委員会の役割は求められている。ぜひ取り組みを強化してほしい。